一、科室简介中心的院内感染管理始于1993年11月，是在中心党政领导下的职能部门，与职工保健科共同组成控感与职工保健科，2013年正式独立为医院感染管理科。医院感染管理科主要负责全中心医院感染防控、传染病网报等工作。三、工作职责与工作内容（一）院内感染管理工作的职责和工作内容：医院感染管理科负责全中心医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。根据根据卫生部《医院感染管理办法》规定，我中心医院感染管理人员近年来建立并开展了一系列新的监管制度和工作内容，主要工作集中在如下几个方面:1、在主管领导和中心控感委员会的领导下开展工作。及时根据国家各部委、广东省各部门包括市局和学校发布的关于医院感染管理有关的各种行业标准、规范、指导意见等文件精神对本中心控感工作做出反馈，必要时重新拟定或更改现行制度，经感染管理委员会通过后在本中心运作。2、协助组织并参与中心感染管理委员会、中心控感督查专家组及医院感染管理科各种相关会议，及时向主管领导和中心感染管理委员会上报医院感染控制的动态，对控感存在问题提出合理化建议，对不能解决的问题，提交中心控感委员会讨论决定。记录会议内容以备上级部门检查。拟定中心控感委员会工作计划，每年总结，并向控感委员会汇报。3、负责本中心医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。协调相关部门在控感方面的协同运作，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；随时提供控感技术咨询和工作指导，对全院控感检查发现的问题落实整改工作并检查效果。4、对医院感染发生状况及其危险因素进行监测和统计分析，对全院和各科室的医院感染资料（包括医院感染病例标本送检比例、医院感染部位、感染相关因素等）进行汇总、统计分析，并上报结果。5、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。6、对重大疫情防控进行组织和协调工作，组织演练并监督发热门诊的规范运作。7、负责接待上级监管部门对我中心的与感染管理和环境卫生安全有关的各种定期和不定期检查，包括全国创建卫生/文明/环保城市检查、医管年控感检查重大疫情防控工作检查、医院废物处理督查、市疾控中心消毒、灭菌效果监测等。8、督导本中心的清洁、消毒灭菌工作，参与组织爱卫活动，严格控制医疗废物的收集、转运和交接按规定运作，为其提供所需的技术指导。9、不定期自行组织检查，包括本中心环境卫生、灭菌后的物品监测。10、定期（每月）抽查全院消毒效果监测（含消毒后物品、使用中消毒液、医务人员的手、物体表面），定期抽查全院各科室治疗室、配药室的空气细菌数并进行分析。检查结果及时反馈相关科室。11、对一些特殊部门如口腔科、手术室、重症监护病房、内窥镜室、消毒供应室等的控感工作进行重点管理，强化医务人员执行无菌技术操作规范、消毒隔离制度、手卫生规范、职业暴露防护制度等。12、组织开展医院感染防控方面的科研工作。13、开展耐药菌监测，参与抗菌药物临床应用管理工作。通过调研了解特殊监控耐药菌（包括MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌属等）的流行情况；通过实时监测了解全院的抗感染药物使用的情况。14、负责对医务人员特别是新入人员进行有关院感防控和职业安全防护知识培训工作。并制作发放控感相关工作的流程图供有关科室方便使用，如锐器损伤应急处理流程图、医疗废物分类处理流程图和标签、手卫生标准洗手操作图等。15、职业暴露情况监控。对全中心的资料进行收集、整理和分析，制定防范措施。16、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。推荐符合安全标准且性价比高的消毒剂，对使用中消毒液、手消毒剂进行监测、满意度调查。17、组织控感交叉检查，整理交叉检查资料，上报检查结果并负责督查整改工作。18、定期对全院治疗室、配药室使用中的紫外线灯辐照强度监测、记录并反馈，对不合格的紫外线灯管提出处理意见。19、其它工作：目标性监测工作--对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染进行监测等以及其他根据法律法规的更新陆续开展新业务。（二）传染病疫情管理工作的职责及工作内容：1、负责本单位传染病疫情管理，传染病网络报告，督促指导及培训医务人员开展传染病预防、控制及上报工作。（1）网络直报人员在接到传染病报告卡后，及时审核传染病报告卡信息，查重卡（录卡前对每例传染病进行查重卡，自2004年起至今的上报网络资料查卡核查，对往年报告过的传染病卡，不再进行网络直报）、查漏项，缺项、逻辑错误，传染病报告卡信息经审核无误即录入国家直报系统；对审核时发现错项、漏项、缺项、逻辑错误等，及时反馈通知相应科室或报告人并进行核实、补充及修改。（2）每天导入HIS系统上的检验科资料，并对资料进行筛查监测，对HIS系统上检验资料中的传染病阳性资料，反馈给相应医生，督促并指导科室对传染病患者进行消毒隔离及医务人员自我防护。（3）对医技科室反馈的高传染病性传染病如开放性肺结核等，及时进行传染病网络直报，并对病例所在科室进行监测管理，按各类传染病的消毒隔离要求指导督促作好消毒隔离及自我防护工作，防止院内感染发生。（4）每周开展传染病漏报、迟报、错项、漏项、缺项、逻辑错误自查，并对自查发现的传染病漏报、迟报、错项、漏项、缺项、逻辑错误资料汇总通过邮件、短信或电话形式反馈给相应科室的相应医生，督促其修改补缺报漏，使传染病报告及时、准确、无漏。（5）按疾控中心要求每日对录入的传染病报告卡进行下载存盘，以防资料丢失；每月由区疾控中心对全区医院传染病报告卡进行质量评分，每月对传染病报告情况进行查对、审核、订正、排查及总结后下载保存，纸质传染病报告卡每月汇总后按编号进行装订，《传染病报告卡》按有关规定保存，保存期限三年。（6）每月对医技科室反馈的传染病月报表进行核实，对未报传染病通过邮件、短信或电话形式反馈给相应科室的相应医生，并督促其上报。（7）每季度参加医院控感交叉检查，配合每季的交叉检查，对有违传染病报告管理质量标准的，执行传染病上报奖惩制度。（8）对医院医疗锐器伤进行评估、处理及指导，并加强对医护人员安全防护知识教育。（9）每季度对全院临床科室及科技科室进行控感及传染病管理查房，并反馈给科室督促其进行整改。（10）做好传染病管理工作，督促指导及培训医务人员开展传染病疫情报告，提高医务人员传染病报告能力，每年至少一次对全院职工进行传染病相关知识培训及传染病防治知识、传染病上报知识的考核。（11）按国家疾控中心的要求，及时更新，添加传染病网络直报方式及内容。（12）监测医院传染病疫情，对甲类传染病、不明原因肺炎、人感染高致病性禽流感等，按医院《肿瘤防治中心传染病应急处理措施及控制预案》执行。（13）每年接受区市疾控中心、区市卫生局、卫督所传染病疫情管理检查、传染病报告质量检查、HIV／艾滋病及性病督导检查、HIV／艾滋病流行病学调查质量督查、死亡病例报告质量检查等，并对检查查中发现问题及不足进行整改。（14）网络直报人员要认真履行岗位责任，不得转让或泄露网络直报系统操作帐号和密码，不得泄露病人资料，并避免在公共场所公开使用网络直报系统。2、负责本单位死亡病例网络直报，督促指导及培训医务人员开展死亡病例网络直报。（1）对本单位死亡病例根据死亡原因及根本死亡原因进行ICD10编码。（2）对本单位死亡病例进行死亡病例网络直报。（3）每月对停尸房反馈的死亡病例资料进行查漏补缺并反馈相应科室督促上报。（4）指导及督促死亡病例上报工作。3、做好HIV／艾滋病上报工作，做好HIV／艾滋病初筛告知、确认告知及HIV／艾滋病流行病学调查工作。（1）对本单位HIV／艾滋病抗体检测阳性的患者进行艾滋病初筛阳性告知，并对患者抽取第二支血标本送广州市CDC进行HIV／艾滋病确认检查，对广州市CDCHIV／艾滋病确认阳性病例进行确认阳性告知，并HIV／艾滋病患者进行流行病学调查工作。（2）对经广州市疾控中心确认阳性的HIV／艾滋病病例进行网络直报及流行病学调查报告。（3）对HIV／艾滋病住院患者，督促及指导相应科室做好接触隔离及标准预防工作。（4）对HIV／艾滋病患者及家属进行消毒隔离、医学卫生宣教工作，并宣传国家对艾滋病患者"四免一关怀"政策及广州市艾滋病免费优惠政策。4、对重大传染病制定应急处理方案、应急演练方案并进行全院防控及演练。联系电话：87343479（医院感染管理科）地址：广州市东风东路651号中山大学肿瘤防治中心1号楼M层邮编：510060